关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知
广东省云浮市人民政府办公室
关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知
云府办〔2012〕61号
各县（市、区）人民政府，佛山（云浮）产业转移工业园管委会，市府直属各单位：
《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。
二Ｏ一二年六月二十九日
云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法
第一章 总则
第一条 为解决城乡居民治大病困难，减轻医疗费用负担，进一步提高医疗保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），省政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）和全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议精神，结合我市实际，从2012年起建立城乡居民补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）并引入商业保险机构参与管理，特制定本办法，与《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》一并执行。
第二条 本办法所称补充医疗保险是指在原城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基础上，利用城乡居民医保结余基金购买商业保险，建立补充医疗保险，解决参保人超过最高支付限额符合政策规定的医疗费用，以及基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以内符合政策规定的个人负担的医疗费用。
第三条 参加了城乡居民医保的人员、随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿、当年参加城乡居民医保的新生儿，均视为自动参加补充医疗保险。
第二章 部门职责
第四条 补充医疗保险由政府组织，商业保险公司经办。实行市级统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。
第五条 各级人民政府为辖区内补充医疗保险工作的第一责任人，负责组织实施补充医疗保险工作。
第六条 人力资源社会保障部门是补充医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内补充医疗保险工作。
第七条 城乡居民医保经办机构负责辖区内补充医疗保险的基金管理，理赔资料的收集、初审、转报，以及商业保险公司派驻人员的工作安排，日常管理、考核等工作。
第八条 市发展改革局、财政局、卫生局、经济发展研究室、保险行业协会等单位负责补充医疗保险试点工作的指导和协调。
第三章 商业保险公司的义务
第九条 商业保险公司负责在我市各级城乡居民医保经办机构设立服务点，派驻费用审核员和医疗核查员等专业人员，与同级城乡居民医保经办机构联合办公。
第十条 市级补充医疗保险服务点设立核查室和综合室，每个室各配备人员3名。负责全市补充医疗保险工作的业务指导、政策咨询、档案管理等工作，代管全市补充医疗保险工作人员工资福利，经市人力资源社会保障局授权开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。
第十一条 县级补充医疗保险服务点按以下原则核定工作人员数量：服务人口20万以下的，配备5名；每增加10万服务人口增加1名，但总数最多不超过10名。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责城乡居民医保的待遇核发，补充医疗保险的理赔、政策咨询等工作；经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。
第十二条 镇级补充医疗保险服务点按每个镇（街）1名的标准核定工作人员数量。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责理赔资料的收集、初审、上报，参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。
第十三条 为建立高素质的补充医疗保险专业队伍，充分发挥工作人员的积极性，补充医疗保险的审核、核查、医保专员等工作岗位应安排大专以上学历、医学或计算机等相关专业的专业技术人员。同时，确保工作人员工资福利与当地城乡居民医保经办机构人员大致相当的水平。具体人员资格条件和工资福利最低保障线、发放工资福利的具体办法等，应与人力资源社会保障部门在充分协商的基础上一并在合作协议上予以明确。
第四章 保险年度和资金管理
第十四条 2012年度补充医疗保险的运行时间为2012年7－12月，在此期间发生的医疗费用补充医疗保险履行理赔责任。如果2012年6月30日前未完成招投标程序，或中标的商业保险机构未完成开展补充医疗保险理赔的前期工作，对在保险年度内发生的符合补充医疗保险赔付的医疗费用，中标的商业保险机构履行追溯赔付责任。2013年及以后每年补充医疗保险的保险年度按自然年度计算。
第十五条 补充医疗保险的保费应在城乡居民医保的基础上，按照“以收定支、略有微利”的原则确定。2012年度补充医疗保险的保费标准为不高于12.5元/人.半年，2013年度补充医疗保险的保费标准为不高于25元/人.年。以后各年度可根据基本医疗保险基金收支等情况作适当调整。
第十六条 市城乡居民医保经办机构利用城乡居民医保结余基金，为参加了城乡居民医保的人群统一缴纳补充医疗保险保费，并视补充医疗保险赔付情况按月向商业保险机构划拨保费。
第十七条 根据《社会保险基金财务制度》和“收支两条线”管理的规定，为进一步加强社会保险基金银行账户管理，补充医疗保险保费必须与城乡居民医保基金在同一商业银行开设收入户和支出户。
第五章 保障范围、保险待遇和理赔结算
第十八条 当被保险人在城乡居民医保基金领取待遇达到最高支付限额后，符合政策规定的医疗费用由补充医疗保险按85%比例赔付，最高赔付限额为年内累计9万元。
第十九条 被保险人住院发生的医疗费用（不含分娩）和纳入住院报销范围的特殊门诊的医疗费用（含以后增加的病种），纳入补充医疗保险赔付范围。城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达3000元以上的部分，由补充医疗保险按60%比例赔付，最高赔付限额为年内累计5万元。
第二十条 补充医疗保险执行的药品目录、诊疗项目和服务设施范围与城乡居民医保一致，超出城乡居民医保基金支付范围的，补充医疗保险不予支付。
第二十一条 补充医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构合署办公,共同审核发放医疗待遇。在办理城乡居民医保零星待遇支付手续时，一并办理补充医疗保险赔付手续。
第二十二条 经办人根据参保人提供的理赔资料和《城乡居民医保待遇支付呈批表》，填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》办理补充医疗保险赔付。县级补充医疗保险经办机构自收到索赔资料之日起，必须在5个工作日内完成审核工作，并将医疗费赔付金与城乡居民医保赔付金同步支付到参保人提供的银行账号。
第二十三条 市内各定点医疗机构在办理城乡居民医保待遇支付结算时，一并填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》，同时办理补充医疗保险赔付结算。各医疗机构应在每月结束后5个工作日内，把上月的《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》及汇总表整理好，分别送给当地县级补充医疗保险经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，10个工作日内审核完毕，并将医疗费支付给医疗机构。
第二十四条 《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》由补充医疗保险经办机构归档存放，参保人提供的其它理赔资料由城乡居民医保经办机构归档存放。
第六章 市场准入和考核监督
第二十五条 引入市场机制应以双方互利共赢为目标，商业保险公司自主经营、自负盈亏，不得另设附加赔付条件损害参保人利益，不得因经营亏损而拒付赔付金。因赔付发生争议的，商业保险公司服从人力资源和社会保障部门的处理意见。
第二十六条 投保购买补充医疗保险的资金，用于赔付被保险人医疗费用支出不得低于投保费总额的85%。否则，实际赔付金额与投保费总额的85%的差额部分必须退回给基本医疗保险基金。
第二十七条 为了保证城乡居民补充医疗保险的服务质量和试点成效，切实提高广大参保人的健康水平，参与竞标的商业保险机构必须同时具备以下条件：国内具有独立法人资格，并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务，在广东省内设有经营服务机构，持有《营业执照》的保险企业，一家企业为一个竞标人。
第二十八条 市人力资源社会保障局按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，综合考虑补充医疗保险保费标准、服务质量、保险经验、信誉、信息系统、管理人员素质等因素，依法依规确定参与试点的商业保险机构。具体招投标方案由市人力资源和社会保障局另行制定。
第二十九条 确定合作的商业保险公司后，必须签订协议，明确双方的权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。
第三十条 市人力资源和社会保障、财政、卫生、审计等单位围绕提高医疗保障水平，依法对商业保险机构进行考核评估、检查监督和定期审计，并每年对城乡居民医保引入市场机制开展评估工作。
第三十一条 当出现下列情况之一时，下一年度应对保费标准或赔付比例作出调整：
（一）当年城乡居民医保基金结余额不足投保；
（二）当年补充医疗保险赔付医疗费支出低于85%；
（三）当年商业保险公司纯利润或亏损超过5%。
第三十二条 依法建立质量保证金制度，从保费中提取2%作为质量保证金，对考核不良、绩效不优、不严格履行协议义务的商业保险公司，给予扣减质量保证金处罚。若仍在协议合作期内，也可安排提前退出，另选其它公司合作。
第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第三十四条 本办法自2012年7月1日起施行。
■对待刑事错案的态度是衡量一个国家法治发展水平的重要考量因素。西方发达国家对刑事错案的救济给予了充分重视,在制度建构与实践运作方面也呈现出各自的独特样态。
■仿效西方法治国家的制度和实践经验,在立足我国现实的基础上探究与建立制度化、规范化、长效化以及科学化的错案纠正机制是未来刑事司法制度改革的一项重要内容。
刑事错案的发生在任何社会、任何国家都不可避免,对刑事错案的预防与救济是任何法治社会所不懈追求的。人们在痛恨刑事错案发生的同时,对刑事错案救济机制的构建给予了充分关注。
在党的十八大精神指引下,新一轮司法改革即将开启。对于刑事错案救济机制的建立与完善也应当纳入司法改革的范围。因此,有必要认真梳理国际上刑事错案救济经验,在立足于中国司法实际的基础上,反思我国刑事错案救济的改革路径。
域外刑事错案救济的制度实践
对待刑事错案的态度是衡量一个国家法治发展水平的重要考量因素。西方发达国家对刑事错案的救济给予了充分重视,在制度建构与实践运作方面也呈现出各自的独特样态。
(一)美国的刑事错案救济机制美国刑事错案救济机制的典型特征是在刑事错案纠正机制外特别强化刑事错案发现机制的建构,而刑事错案发现机制呈现出浓重的民间化色彩。
在美国,存在着“无辜者运动”这一刑事错案发现机制,其对刑事错案的救济依托于各大学法学院内部设立的实践教学机构,或者是附属于法学院的民间非赢利性组织。该团体致力于为那些自称是无辜者的囚犯提供法律代理服务或者在案件调查方面提供帮助。该组织依靠当地律师推荐错案和在押犯人主动申请这两种方式获得冤假错案,然后通过签订协议进行调查取证,代理无罪申诉、参与诉讼等一系列活动。
美国还建立了定罪后的DNA检测错案纠正机制,允许已定罪罪犯进行DNA检测来证明自己是清白的,并且通过《无辜者保护法》强化了无辜者获得有效法律服务的权利。
(二)英国的刑事错案救济机制作为英美法系另一典型国家的英国,与美国相似,注重在现有错案纠正机制外建构独立的错案发现机制。但与美国不同的是,英国的错案发现机制具有官方的性质。
在经历了一系列变革之后,英国在法院、检察院系统之外设置了独立的官方机构——刑事案件复审委员会,来处理冤假错案的申诉。其在刑事诉讼中的地位是完全独立的,其委员由首相提名,女王任命。该委员会的主要工作是对英国可疑的错判进行复查,认为存在错误并且有被推翻的实际可能时,将其提交给适当的上诉法院处理,刑事案件复审委员会除了根据申请提起再审之外,委员会有权直接提交案件再审,这意味着委员会可以主动寻找可能错判的案件。司法实践中,不少由委员会主动纠错的案件被成功平反。该委员会并不考虑申请者有罪无罪的问题,也无权对上诉法院是否推翻原判作出决定,但是拥有广泛的调查权。
(三)法国的刑事错案救济机制作为典型的大陆法系国家,法国设置了最高司法法院启动再审程序纠正错案的机制。法国在最高法院内部设立最高法院刑事判决再审委员会负责受理、审查申诉并对其进行再审,即申诉筛选和再审机构合二为一。该委员会由五位被最高法院全体代表会议指定的法官组成。再审委员会受理再审申请即产生案件移审效果,有权进行或者指派人员进行调查、取证、对质或必要的审核,直到作出判决。
(四)德国的刑事错案救济机制德国对于刑事错案的救济也是依托于法院进行的,但是其并未像法国那样设置专门的机构统一受理刑事错案的申诉与再审工作。关于刑事错案的申诉,可以向原审法院提出,但是原审法院应当向有再审管辖权的法院移送案件,由有管辖权的再审法院对申诉进行审查,如果存在着法定的事由便裁定受理再审申请,并对案件进行审理。
需要说明的是,在欧洲地区欧盟成员国内的刑事案件,例如在法国、德国发生的刑事错案,在其国内上诉途径用尽之后,欧洲人权法院也有可能受理申诉,对法院作出的判决进行审查,从而可能认定法院的判决违反人权公约。基于欧洲人权法院的裁决,被定罪之人在符合法定条件之下可以申请对终局的刑事裁决重新进行审查。因此,这也构成了欧盟地区刑事错案救济的一种路径。
通过对上述典型的两大法系国家刑事错案救济机制的梳理,我们可以发现域外刑事错案救济机制具有以下几个特点:
其一,无论是英美法系国家还是大陆法系国家,对刑事错案的救济机制都是由刑事错案发现机制和刑事错案纠正机制两部分构成的。刑事错案发现机制主要是通过无辜者的申诉或者是通过其他方式筛选符合错案受理条件的案件;而刑事错案纠正机制则主要是通过启动再审程序(重新审理)对于刑事错案加以纠正。刑事错案发现机制与刑事错案纠正机制的区分与建构,是西方法治国家特别是英美国家实现由刑事错案救济的个案化、偶然化转向制度化、长效化的重要原因。
其二,两大法系国家在刑事错案发现机制与纠正机制的建构上存在一些差别。英美法系国家通常将刑事错案发现机制与纠正机制相分离,在刑事错案纠正机制外构建独立的刑事错案发现机制。而大陆法系国家对刑事错案的发现和纠正主体基本上是一致的,而且主要是由司法机关承担。与之相比,英美法系刑事错案救济制度构建的特点是刑事错案发现机构具有更大的主动性与客观性,而且往往具有广泛的调查权力,实践中对解决无辜者申诉无门、申诉无期具有重要作用。
其三,对刑事错案的救济仍需回归司法逻辑。对刑事错案的救济不能超越司法的基本逻辑,尽管错案的出现对司法的公信力造成了影响,但不能因此而否定司法在纠纷解决中的根本性地位。因此,对错案的救济仍应当依靠司法途径解决。无论是英美法系国家,还是大陆法系国家都是通过启动再审(重新审理)程序对已发现的刑事错案加以救济的。
域外刑事错案救济的经验
他山之石,可以攻玉。域外法治国家的刑事错案救济实践为我们提供了可资借鉴的宝贵经验。总体来看,这些经验择其要者主要包括以下几个方面。
其一,设置专门的刑事错案发现机构。刑事错案的救济机制乃是由刑事错案发现机制和刑事错案纠正机制两部分构成的。国外的经验表明独立设置的刑事错案发现机制对于纠正错案更为有利。典型的如英国的刑事案件复审委员会,美国的“无辜者运动”。这些都是在现有的错案纠正机制之外设置的错案发现机制。这些机构具有自身的某些优势,比如英国的刑事案件复审委员会,其独立于行政与司法机构,独立性较强,而且拥有广泛的调查权,有助于开展独立自主的调查。而美国的“无辜者运动”则侧重于吸纳社会公众的参与,借助于民众的力量,通过公民的民主参与监督司法。
英美国家的经验表明,尽管刑事错案发现机构并没有启动再审程序的权力,但源自于实践的资料显示,英国的刑事案件复审委员会以及美国的“无辜者运动”,在发现刑事错案方面确实起到了非常大的作用。
其二,发挥普通民众在刑事错案救济中的积极作用。这一点在英美法系国家中表现得比较突出。英国的刑事案件复审委员会不仅有律师、专家的参与,还有外行人的参与;而“无辜者运动”作为非官方机构则主要是依靠社会力量进行的;在加拿大还存在着由志愿者组成的团体,尽管加拿大没有类似于英国刑事案件复审委员会这样的机构,但这些自愿团体和个人的努力却代替这些机构发挥了非常重要的作用,迄今为止,这些志愿者团体发现了数十起刑事错案。
其三,充分利用DNA在特定种类案件中的作用。DNA由于其自身的特质,在刑事案件中发挥着重要作用。对于性犯罪、谋杀等重大犯罪,通常需要搜集血液、毛发、精液、皮肤等生物检材进行DNA鉴定,而以往的DNA鉴定技术并不成熟,在一些案件中并没有使用DNA鉴定或者由于鉴定错误而导致错案发生。对于这类案件,赋予无辜者申请DNA鉴定的机会是无辜者证明其自身清白的重要途径。美国、加拿大很多的冤假错案都是依靠DNA检测而得以发现并加以纠正的。
其四,尊重与加强律师在刑事错案救济中的作用也是不能忽略的一项重要经验。在英国,作为刑事错案发现机构的刑事案件复审委员会是有律师参与的。而美国《保护无辜者法案》提供的两种救济路径中,除了赋予定罪者通过申请DNA检测证明自己无罪的机会之外,另一条重要的救济路径就是对有可能判处死刑的被告人,保障他们在诉讼的任何阶段都有权获得充分有效的法律服务,也包括定罪后的阶段。